中华医学会临床药学分会 临床药师规范化学员培训中心（内蒙古自治区）学员报名表

姓名

性别

出生年月

职称

2寸彩照

选送医院

拟报医院

拟报专业

考试科目

综合技能+

通讯地址

邮   编

电子邮箱

联系电话

第一学历、

毕业学校

主要学历
(起止年月）

工作简历
（起止年月）

从事全职临床药师工作实践情况

近五年发表论文、著作（卷名、期刊号、页码）

选送医院意见：

                        公 章

                     年  月  日

学员培训中心意见：

                              公 章

                            年  月  日

备注：本表由临床药师规范化学员培训中心留档。